[붙임2]

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서울시청 시민청

시민청예술가 지원신청서

팀 명

2024년 시민청예술가 지원신청서

팀    명

현황

대표자명

생년월일

연 락 처

이메일

휴대전화

주소

※신청일 기준 20세 이상 주민등록상 주소 기준 서울시 권역 내 거주자

(단체의 경우 팀 대표자 서울시 거주 필수)

참여인원

(     인)

공연장르

분야

세부장르

창작 작품

구   분

내    용

선택사항

저작권 등록 및

정식 발매

① 본인·팀명으로 정식 저작권 등록 또는 발매된 음반, 음원 소지 작품

② 창작 작품의 저작권이 본인·팀명 소지

□

창작물

① 저작권 이용 가능한 창작 작품 소지

□

없음

① 미완성 창작 작품

② 재창작한 작품

□

저 작 권

구   분

※ 창작물 저작권 소유여부 체크(☑)

소유(창작주체) □

이용승인 □

협의 중 □

해당사항 없음 □

공연영상(URL)

※ 필수제출

※ 공연영상(팀 소개, 팀 공연 실연 영상) 2~3개

※ 접근 경로 정확하게 명시

※ 유튜브, 네이버TV, 구글 등 업로드 후 영상링크 삽입.

①

②

③

공연팀 소개

※ 100자 이내

※ 팀 소개

-

※ 프로그램 소개 (공연 레퍼토리)

-

참가목적

※ 100자 이내

팀원 정보  ※ 1인일 경우 본인만 기재

참여파트

이름

생년월일

연락처

예시) 보컬

홍길동

2014.01.12.

02-123-4567

공연내용

※ 활력콘서트에서 하고 싶은 공연 주제 및 콘셉트, 장르, 셋리스트, 프로그램, 해설 등 세부계획 작성

※ 공연시간 40분 기준

사용 장비 목록

※  보유장비 목록 외 필요 장비는 개별 소지하셔야 합니다.

구분

항목

지원필요

개수

비고

1

마이크

O

2

2

3

4

5

<보유장비 목록>

구분	장비	모델명 ·세부내역	수량
악기	건반	① 야마하 88건반 – 메인·세컨 혼용가능 (YAMAHA MODX8) ② 커즈와일 88건반 – 메인·세컨 혼용가능 (KURZWEL Artis SE) *거미다리 건반 스탠드 포함	2
	세트드럼	Pearl(5기통, 크래쉬2, 라이드1)	1
기자재	앰프	① 기타 – 마샬일렉기타앰프(mg102FX) ② 베이스 - 이든베이스앰프 (EC210)	2
	마이크	무선 마이크 Shure Beta 58A	4
		드럼 마이크 세트 (PGDMK5-XLR drum mic set)	1
	스탠드	자바라 마이크 스탠드	1
		T자형 마이크 스탠드	12
	D.I. Box	BSS Audio AR-133 Active	3
	케이블	XLR Cable *1~3m 다양	12

※필요장비 개별 구비, 기본 음향만 지원 가능

활동 경력 및 자료

예시) 서울시청 시민청 <활력콘서트> 참여 2013.01.12. / 예시) [Vol.2] 시민청 - 봄이 왔어요 앨범 발매 (2013.01.12.)

○

○

○

활동 증빙

※ 공연사진 · 리플릿 · 창작 안무 노트 · 작곡 악보 · 가사 등 증빙

※  이미지 설명

※  이미지 설명

※  이미지 설명

※  이미지 설명

팀 프로필 사진
※ 프로필 사진 · 공연 사진 등 향후 홍보 자료에 사용될 사진

[별첨 1]  ※  개인지원자는 본인 서명, 단체지원자는 팀원 정보에 기재한 인원 전원 서명 필수

개인 정보 제공 및 활용 동의서

본 지원자(단체)는 2024년 서울시청 시민청 <시민청예술가> 모집을 위해 개인정보보호법 제15조, 제17조에 의거하여

개인 정보 제공 및 아래와 같이 활용에 동의합니다.

〇 개인 정보 수집 목적

- 시민청예술가 참여 제한 사유 해당 여부, 선발 심사 관련 확인

- 시민청예술가 사업 실적관리

- 기타 문화 예술 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인 정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 자격·경력사항 등 서울시청 시민청 시민청예술가 모집 관련 항목

〇 개인 정보 보유 및 이용기간

- 본 사업의 관리를 담당하는 서울시, 서울시청(시민청)에서 운영사업 종료시까지

〇 개인 정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 개인 정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외

- 선발에 필요한 개인 정보는 관련 업무 외에 다른 목적으로 사용되지 않음을 확인

2024년    월     일

지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)