[붙임2]

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서울시청 시민청

시민청예술가 지원신청서

팀 명

2022년 시민청예술가 지원신청서

팀    명

현황

대표자명

생년월일

연 락 처

이메일

휴대전화

참여인원

(     인)

※ 최대 6인까지 지원 가능하며 초과 인원에 대해서는 별도 사례비를 지급하지 않습니다.

공연장르

분야

세부장르

공연영상(URL)

※ 필수제출

※ 공연영상(팀 소개, 팀 공연 실연 영상) 2~3개

※ 접근 경로 정확하게 명시

※ 유튜브, 네이버TV, 구글 등 업로드 후 영상링크 삽입.

①

②

③

한 줄 소개

※ 100자 이내

※ 팀 소개

-

※ 프로그램 소개 (공연 레퍼토리)

-

팀원 정보  ※ 1인일 경우 본인만 기재

참여파트

이름

생년월일

연락처

예시) 보컬

홍길동

2013.01.12.

02-739-5226

공연내용

※ 활력콘서트에서 하고 싶은 공연 주제 및 콘셉트, 장르, 셋리스트, 프로그램, 해설 등 세부계획 작성

※ 공연시간 50분 기준

사용 장비 목록

※  보유장비 목록 외 필요 장비는 개별 소지하셔야 합니다.

구분

항목

지원필요

개수

비고

1

마이크

O

2

2

3

4

5

<보유장비 목록>

구분	장비	모델명·세부내역	수량
악기	건반	① 야마하 88건반 – 메인·세컨 혼용가능 (YAMAHA MODX8) ② 커즈와일 88건반 – 메인·세컨 혼용가능 (KURZWEL Artis SE) *거미다리 건반 스탠드 포함	2
	세트드럼	Pearl(5기통, 크래쉬2, 라이드1)	1
기자재	앰프	① 기타 – 마샬일렉기타앰프(mg102FX) ② 베이스 - 이든베이스앰프 (EC210)	2
	마이크	무선 마이크 Shure Beta 58A	4
		유선 마이크	3
		드럼 마이크 세트 (PGDMK5-XLR drum mic set)	1
	스탠드	자바라 마이크 스탠드	1
		T자형 마이크 스탠드	12
	케이블	XLR Cable *1~3m 다양	12
	D.I. Box	BSS Audio AR-133 Active	3

활동 경력 및 자료

예시) 서울시청 시민청 <활력콘서트> 참여 2013.01.12. / 예시) [Vol.2] 시민청 - 봄이 왔어요 앨범 발매 (2013.01.12.)

○

○

○

활동 증빙

※ 공연사진 · 리플릿 · 창작 안무 노트 · 작곡 악보 · 가사 등 증빙

※  이미지 설명

※  이미지 설명

[별첨 1]  ※  개인지원자는 본인 서명, 단체지원자는 팀원 정보에 기재한 인원 전원 서명 필수

개인 정보 제공 및 활용 동의서

본 지원자(단체)는 2022년 서울시청 시민청 <시민청예술가> 모집을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조 규정에 의거하여

개인 정보 제공 및 아래와 같이 활용에 동의합니다.

〇 개인 정보 수집 목적

- 시민청예술가 참여 제한 사유 해당 여부, 선발 심사 관련 확인

- 시민청예술가 사업 실적관리

- 기타 문화 예술 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인 정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 자격·경력사항 등 서울시청 시민청 시민청예술가 모집 관련 항목

〇 개인 정보 보유 및 이용방법

- 본 사업의 관리를 담당하는 서울시, 서울시청(시민청)에서 업무 처리 시에만 사용

〇 개인 정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 개인 정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외

- 선발에 필요한 개인 정보는 관련 업무 외에 다른 목적으로 사용되지 않음을 확인

2022년    월     일

지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)

[별첨2] ※  개인지원자는 본인 서명, 단체지원자는 팀원 정보에 기재한 인원 전원 서명 필수

성희롱·성폭력 예방 실천 서약서

성에 대한 올바른 가치관 정립과 양성평등 문화 구축에 기여할 것을 다짐하면서 다음과 같이 서약합니다.

하나, 폭력 예방 교육을 이수하고, 성적 언동을 하지 않는 등 성희롱·성폭력 예방을 위해 최선을 다하겠습니다.

하나, 성희롱·성폭력 사건 발생 시 가해자에 대하여 무관용·무자비 원칙을 적용하며, 신속하고 공정하게 객관적인 조사가 이루어지도록 협력하겠습니다.

하나, 성희롱·성폭력 피해자에게 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

하나, 성희롱·성폭력 근절을 위해 책임감 있는 자세로 임하며 문화 예술계의 건전한 양성평등 문화 조성을 위하여 노력하겠습니다.

상기 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 「양성평등기본법」 등 관련 법령에 따른 처벌 및 <시민청예술가 10기> 선발 취소 등의 어떠한 처벌도 감수할 것을 다짐합니다.

2022년    월    일

지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)
지원자	(인)	지원자	(인)

재단법인 서울문화재단 대표이사 귀하

[별첨 3]

확 인 서

지원자(개인 및 단체 대표자)는 <활력콘서트> 운영에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권·계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위 기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임이 신청자(개인 및 단체 대표자)에게 있음을 확인합니다.

2022년     월     일

지원자                    (인/서명)