2021 서울문화재단 시민청 다이음 지원신청서
모임 명						모임인원
모임유형			□문화/예술 □교육/학습 □공예/제조 □공동체/지역 □복지/인권 □기타
홈페이지/SNS/ 블로그/Youtube 등			※활동사진, 내용이 담긴 사이트가 있다면 해당 링크를 작성해주세요
대표자 정보			성 명
			생년월일
			전 화
			이 메 일
모임 구성원 정보			1	성명 : 전화 :
			2	성명 : 전화 :
			3	성명 : 전화 :
			4	성명 : 전화 :
			5	성명 : 전화 :
1	모임 소개
※어떤 목적을 가지고 모임이 시작되었는지, 주로 어떤 활동을 하는지 위주로 작성해주세요
2	활동 계획
※다이음을 통해 구체적으로 어떤 활동을 하고 싶은지 위주로 작성해주세요
3		주요 활동 사진
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 지 원 자 : (인/서명)

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개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 「2021년 시민청 다이음」의 원활한 운영을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

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기타 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 전자메일 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 선발에 참여한 개인의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는

서울시, 서울문화재단(시민청)에서 업무 처리 시에만 사용

2021년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)