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서울문화재단 시민청

시민청예술가 9기

지원 신청서

지원자(팀)명

2021년 시민청예술가 9기 지원신청서
구 분	개인 □	팀(단체) □	(⍌ 체크)
*활동(팀)명		*팀 원 수	*(팀) 필수 기재
대표자명		생년월일
연 락 처		이 메 일
주 소
장 르	클래식□	재즈□	대중가요□	무용□	전통□	뮤지컬□	연극□	기타□( )
※ 장르 예시	※ 해당사항에 ⍌ 체크, 없을 시 기타에 장르 기재
분 야	구 분	내 용	선택사항
뮤직비디오	- 예술가 창작곡을 통한 자체 기획을 바탕으로 제작	□
인 터 뷰	- 예술 가치관, 참여환경 사연 및 스토리 소개	□
기 타	- 지원자의 아이디어 및 의견	□
창작 작품	구 분	내 용	선택사항
저작권 등록 및 정식 발매	① 본인·팀명으로 정식 저작권 등록 또는 발매된 음반, 음원 소지 작품 ② 창작 작품의 저작권이 본인·팀명 소지	□
창작물	① 저작권 이용 가능한 창작 작품 소지	□
없음	① 미완성 창작 작품 ② 재창작한 작품	□
저 작 권	구 분
※ 창작물 저작권 소유여부 체크 ⍌
소유(창작주체) □	이용승인 □	협의 중 □	해당사항 없음 □
소개 및 지원동기
기 획 안	① 참고영상 : 뮤직비디오 https://tv.naver.com/v/16466557 ② 참고영상 : 인터뷰 https://tv.naver.com/v/16361564 ③ 참고영상 : 인터뷰 https://tv.naver.com/v/16466806
※ 참고 영상을 확인하여 영상 제작에 반영될 기획안 세부내용 작성 ※ 제작 및 실현 가능한 범위 내 콘셉트, 촬영장소, 출연자, 배경, 흐름 및 스토리, 주요 포인트 요소 등이 상세하게 기재 할 것
팀원정보
참여파트	이름	생년월일	연락처
※ 부족할 시 추가 기재 가능하며 개인일 경우 미기재
예시)	홍길동	2013.01.12.	02-739-5226
활동경력
예시) 서울문화재단 시민청 <쇼는 계속된다> 2013.01.12. ○ ○ ○ ○ ○
활동자료
영 상	※ URL 링크 기재 (창작물 필수 포함)
예시) https://www.seoulcitizenshall.kr ○ ○
음 원	예시) [Vol.2] 시민청 - 봄이 왔어요 (2013.01.12.) ○ ○
활동증빙
※ 공연사진 · 포스터 · 리플렛 · 기사 · 창작 안무 노트 · 작곡 악보 등 증빙

[별첨 1]  ※  “팀원정보”에 기재한 전원은 <개인정보 제공 및 활용 동의서> 모두 작성

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 지원자는 <2021 서울문화재단 시민청(聽) 시민청예술가 9기 모집>의 프로그램 운영을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조 규정에 의거하여 개인정보 제공 및 아래와 같이  활용에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 서울문화재단 시민청예술가 9기 모집 제한사유 해당여부, 선발 심사 관련 확인

- 시민청예술가 사업 실적관리

- 기타 문화예술 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 연락처, 자격·경력사항 등 서울문화재단 시민청예술가 모집 관련 항목

〇 개인정보 보유 및 이용방법

- 본 사업의 관리를 담당하는 서울시, 서울문화재단(시민청)에서 업무 처리 시에만 사용

〇 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외

- 선발에 필요한 개인정보는 관련 업무 외에 다른 목적으로 사용 되지 않음을 확인

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당란에 표시)

동의함 □  동의하지 않음 □

2021년    월     일

지원자                   (인/서명)

[별첨2] * 서류 심사 통과된 지원자 제출

초 상 이 용 동 의 서

본인은 서울문화재단 시민청예술가 9기 모집에 참여하여
서울문화재단을 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등 본인의 초상이 도화·, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

- 사용매체명	시민청예술가 9기 모집에 이용되는 영상·사진 등 일체
- 출판물형태	사진 또는 영상 저작물, 인쇄 출판, 전자파일, DB 등
- 사용형식	인쇄, 출판, 전자파일 제작 및 DB구축, 장애인을 위한 대체자료 제작ㆍ배포, 대국민 정보제공ㆍ열람을 위한 홈페이지 게시, 비영리적 행위에 대한 서울문화재단이 저작물을 사용 ㆍ 가공 ㆍ 복제 ㆍ 배부 등을 자유롭게 할 수 있는 일체
- 사용기간	2021년 3월부터 영구적으로

2. 본인이 동의한 상기 매체 외에 본인의 초상권을 재차 사용할 시에는 사전에 알려주시고, 별도의 동의절차를 거치시기 바랍니다.

3. 개인정보 제공 및 활용 동의

본인은 상기와 같이 내용을 숙지하고 이에 동의합니다.  (해당란에 표시)

동의함 □  동의하지 않음 □

2021년    월     일

지원자                   (인/서명)